Stand 01.01.2022
Anmeldeformular des Landesverbandes zur Teilnahme an der FED-Gruppenversicherung und der Familien-Unfallversicherung bei der Basler Sachversicherungs-AG
An den Kleingärtnerverein (Zahlungsempfänger):
Kleingartenverein Herrendamm e.V.	Name, Vorname
Sibeliusstrasse 7	Straße und Hausnummer
23556 Lübeck	PLZ und Ort	Vorwahl und Tel.Nr.
Kleingärtnerverein(Anlage)	Garten-Nummer
Hiermit melde ich mich wie nachfolgend eingetragen zur Gruppenversicherung an.
Der Versicherungsschutz beginnt zum beantragten Zeitpunkt frühestens jedoch mit der Einlösung der Lastschrift bzw. dem Zahlungseingang beim Landesverband. Folgebeiträge sind jeweils zum 01.01. eines jeden Jahres fällig und müssen spätestens bis zum 31.12. des vorhergehenden Jahres bezahlt werden.
Versicherungsumfang der FED-Versicherung:	Vers.Summe	Bruttojahres- beitrag und Gebühr
FED-Grundversicherung einschl. Glasbruch (€ 10.000 Gebäude-Vers’S. / € 2.000 Inhalts-Vers’S.)	12.000 €	35,00 €
Höherversicherung der Gartenlaube (Gebäude) ( 1 € pro 500 € Vers’S.)	€	€
Höherversicherung für Inhalt der Gartenlaube ( 4 € pro 500 € Vers’S.)	€	€
Feuer-/Sturm-Versicherung für Kunststoffgewächshaus ( 1 € pro 500 € Vers’S., bis max. 3.000 € Vers’S.)	€	€
Solaranlagen ( 10 € pro 200 € Vers’S.)	€	€
Stromaggregate ( 7 € pro 500 € Vers’S.)	€	€
Familien-Unfallversicherung für Kleingärtner (pauschal 3 € )	gem. Merkblatt	€
Gesamt-Bruttojahresbeitrag und Gebühr:	35,00 €
Ich erkläre, dass mir die Merkblätter zu den Gruppenverträgen in der gültigen Fassung ausgehändigt worden sind. Ich ermächtige den Zahlungsempfänger den vorstehend errechneten Gesamt-Bruttojahresbeitrag und Gebühr mitteils SEPA-Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Den vorstehend errechneten Gesamt-Bruttojahresbeitrag und Gebühr bitte ich von folgendem Konto abzubuchen:
IBAN	BIC
Land	Prüfzf.	(Bankleitzahl)	(Kontonummer)
Kreditinstitut
Gläubiger-ID des Zahlungsempfängers:	DE	1022200000693921
Land	Gläubiger-ID
Von den Datenschutzhinweisen habe ich Kenntnis genommen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.
.Lübeck, den
Ort, Datum	Unterschrift
falls abweichend, Unterschrift des Kontoinhabers

Datenschutz:

Der Anmeldende willigt ein, dass der Landesverband und seine nachgeordneten Organisationen im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Angaben des Anmeldeformulars (Beiträge, Versicherungssummen, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an die KVD Kleingarten-Versicherungsdienst GmbH und die Basler Sachversicherungs-AG zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung von Schadenfällen sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für künftige Anträge und Anmeldungen. Der Anmeldende willigt ferner ein, das der Landesverband seine allgemeine Anmeldungs-, Vertrags- und Leistungsdaten in einer EDV gestützten Datensammlung führt und zu Abrechnungs- und/oder Schadenbearbeitungszwecken an den KVD und/oder die Basler Sachversicherungs-AG weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung seiner Versicherungs angelegenheiten dient.